Вакцинация: за и против

Пресс-конференция с таким названием прошла в агентстве РИА Новости в конце 2007 года, собрав за круглым столом известных в этой сфере ученых. Полезны ли прививки, нужны ли они? Этот вопрос остро стоит для многих родителей. Нередко именно в православной среде можно услышать разнообразнейшие аргументы против вакцинации. На эти вопросы искали ответы участники встречи: заместитель директора НИИ стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича Артем Авакович Мовсесянц, президент Лиги защиты прав пациентов Александр Владимирович Саверский, заведующий лабораторией по оценке побочного действия медицинских иммунобиологических препаратов НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича Николай Аркадьевич Озерецковский, заместитель руководителя лаборатории искусственных антигенов Института иммунологии МЗ РФ, одна из разработчиков вакцины против гриппов, профессор Наталья Григорьевна Пучкова и Кирилл Дмитриевич Данишевский, президент Общества специалистов доказательной медицины.

ОЗЕРЕЦКОВСКИЙ Н.А.: Меня удивило название "Вакцинация: за и против", примерно так, как если бы нам предложили жить в наших квартирах или залезть в пещеру, как пензенские "затворники". Если в российской прессе появится такое название, то на нас будут смотреть как на дикарей, потому что ни в одной стране мира вопрос так не ставится. Хотел бы еще сказать, что у нас есть закон, утверждающий, что иммунопрофилактика является государственной политикой РФ в области профилактики инфекционных заболеваний.

Часто можно прочитать, что вакцины не обладают стопроцентной эффективностью - можно заболеть после прививки. Что можно сказать об этом? Качество вакцин национального календаря профилактических прививок, то, чем прививают наших детей и внуков, во всем мире весьма высокоэффективно. Вакцины против краснухи, против столбняка защищают около 99%, против гепатита Б - около 90-95%. Противогриппозная, противококлюшная вакцины обладают несколько меньшей степенью защитной эффективностью, но вакцинированные значительно легче переносят болезнь.

Наверняка, у вас на слуху такое страшное название как мертиолят (тимерозал) - органическое соединение ртути, применяемое в концентрации 1:1000 в качестве дезинфицирующего средства (добавляется в качестве консерванта во многие инактивированные вакцины - прим. ред.). Сейчас технология производства целого ряда препаратов настолько высока, что выпускаются и те, которые раньше были с мертиолятом, без мертиолята. И не только за рубежом, но и в РФ, например, вакцина против гепатита Б выпускается как с мертиолятом, так и без него. В мире, благодаря иммунопрофилактике, ежегодно предотвращается 3,4 млн. смертей и 400 тыс. случаев паралитических форм полиомиелита. Сейчас эта цифра даже увеличилась.

В 2006 г. в РФ зарегистрирован 881 случай кори, а в США - 30 случаев, из них половина - завозных. Препараты там не лучше наших, а вот охват прививками выше, как свидетельствует статистика. К тому же негласное антивакцинное лобби привело к тому, что в Великобритании пару десятков лет назад решили отказаться от вакцинации против коклюша, и это привело к росту заболеваемости и появлению летальных исходов. В Японии аналогичная ситуация послужила толчком к разработке бесклеточной коклюшной вакцины. А через несколько лет состоялся суд лордов в Великобритании, который вынес такой вердикт: "Коклюшная вакцина не является причиной стойких и длительных заболеваний нервной системы у детей".

95% детей в нашей стране прививают вакциной против гепатита Б. Значит, все зарегистрированные случаи осложнений будут отнесены к вакцинации гепатита Б. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения - прим. ред.) придает огромное значение побочным эффектам поствакцинации, создан даже независимый специальный комитет, который рассматривает положения, свидетельствующие о вреде вакцинации. И здесь мы призываем Лигу пациентов работать вместе, обсуждать плюсы и минусы вакцинации.

- Существуют ли какие-то цифры статистики осложнений? Почему, если осложнения бывают крайне редки, и дело не в качестве вакцины, педиатры при многих хронических заболеваниях делают отвод прививок детям?

- У меня самого пять внуков, причем старшая внучка страдает тяжелой бронхиальной астмой с года. Она у меня привита всем, даже вакциной против гепатита Б. Я знаю, что такое корь или коклюш у ребенка с бронхиальной астмой, и я знаю, что надо делать для того, чтобы ребенок с бронхиальной астмой просто и спокойно перенес эту прививку. Здесь следует говорить об образованности и квалифицированности врача. Конечно, непривитый ребенок тяжелее перенесет заболевание и осложнения после него.

Что касается осложнений, существуют данные по годам. Ведется определенная работа, направленная на то, чтобы не было замалчивания фактов. В 1994 г. подтвержден 41 случай осложнений, в 1995 г. - 53, в 2005 - 437, в 2006 - 714. Вся информация о поствакцинальных осложнениях со всей страны поступает в наш институт. Здесь имеются в виду все иммунобиологические препараты, т.е. препараты, которые заведомо обладают побочным действием.

Сейчас у нас есть информация о летальных исходах, которые, так или иначе, были связаны с вакцинацией. Всего за период с 1997 г. по 2006 г. поступили сведения о 73 трех летальных исходах, в 16 случаях эта информация подтвердилась. Конечно, никто из вакцинопрофилактики не делает панацеи. Но я могу сказать абсолютно точно, что никакими другими мерами вы не ликвидируете корь. Дело даже не в споре, у нас представитель доказательной медицины, и доказательная медицина не терпит спора. Там все основывается на фактах.

- Кто защищает пациентов, помимо Лиги пациентов, это все-таки общественная организация, есть ли какие-то законы? Многие люди не могут доказать связи инвалидности с вакцинацией, а жить с ребенком инвалидом - это такой непомерный, тяжкий труд. Как быть этим людям дальше?

- Есть закон об иммунопрофилактике, в котором написано, что в случае поствакцинальной патологии, если это не случайное совпадение во времени (вспомним такое крылатое выражение: "после этого" не означает "вследствие этого"), пострадавший имеет право получить компенсацию за ущерб. Компенсацию ущерба берет на себя государство, а не врач и не производитель, тем самым убираются возможные споры, типа: "Это вы виноваты, а не мой препарат" или "Это не я виноват, а ваш ребенок виноват".

- Нужно ли проходить какие-то специальные обследования людям, чтобы выявить какие-либо скрытые заболевания, перед тем как сделать прививку? Можно ли делать прививки от гриппа людям с тяжелыми, например, раковыми заболеваниями?

- Ни в одной стране мира обследование не является необходимым условием для вакцинации. Возможно, врач может назначить проведение анализа крови по каким-то показаниям. Бывает, что врачи в частной практике проводят такие исследования, и в этом нет ничего плохого, когда можно обследовать пациента более подробно по тем или иным показаниям.

Есть целый ряд наблюдений, например, в институте им. Мечникова о вакцинации группы риска, т.е. лиц тяжело больных, например, страдающих или страдавших онкологическими заболеваниями, тяжелыми хроническими заболеваниями. Этот вопрос должен быть решен в индивидуальном порядке. Вы знаете, что есть перечень противопоказаний, но это перечень достаточно условен. Врач должен решить в отношении пользы и риска для данного пациента, можно ли его вакцинировать или нельзя.

Главное не бояться!

МОВСЕСЯНЦ А.А.: Сегодня абсолютное большинство ученых во всех странах мира признают пользу вакцинации. Совсем недавно свирепствовала натуральная оспа. Сколько людей осталось инвалидами после этой инфекции, и, тем не менее, вакцинацией одержали первую победу над этой глобальной инфекцией. С помощью вакцинации сегодня мы подходим к тому моменту, когда в мире будет ликвидирован полиомиелит, многие территории уже свободны от полиомиелита. Если говорить о такой тяжелейшей детской инфекции как корь - сегодня поставлена программа ликвидации кори повсеместно. И это все говорит только за вакцинацию, в пользу вакцинации. Я бы хотел вам зачитать цитату Генерального Директора Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в книге "Вакцина. Иммунизация. Положение в мире": "Угрожающие жизни болезни представляли бы повседневный риск. Мы жили бы в страхе смертельной угрозы дифтерии, столбняка и кори. Полиомиелит постоянно грозил бы детям параличом. А оспа продолжала бы убивать и уродовать лица. Все эти болезни бы уносили жизни ваших людей в огромном количестве на глазах беспомощных членов семьи. Жизнь была бы недолгой, а передвижения людей серьезно ограничены. Города стали бы местами, из которых следует бежать при малейшем слухе об инфекции, а не центрами культуры, торговли и просвещения".

Конечно, перед программой массовой иммунизации населения всегда встает вопрос о риске и пользы вакцинации. Прежде всего, риск может быть связан с качеством вакцины. Качество вакцин, которые сегодня применяются в здравоохранении, достаточно высокое. Сегодня практически по каждой вакцине имеются требования ВОЗ. Все те реагенты, сырье, материалы, которые поступают на производство и используются в технологии изготовления, проходят входной контроль. Дальше, на этапах технологических процессов, в зависимости от сложности, изготовление вакцин занимает очень длительное время - до 120-160 дней. На каждом предприятии создана так называемая система обеспечения качества. Сегодня требования ужесточились, созданы отделы обеспечения качества. Затем препарат проходит контроль по всем параметрам, которые заложены в нормативной документации. Все выпускаемые вакцины соответствуют требованиям ВОЗ. Кроме того, мы проводим постмаркетинговый мониторинг, т.е. отслеживаем случаи каких-то осложнений. Наши препараты нисколько не уступают зарубежным, а во многих случаях они даже лучше, чем зарубежные препараты. Более того, если говорить о таком препарате, как антирабическая вакцина - вакцина против бешенства, которая дается по витальным показаниям, то наша вакцина признана одной из лучших в мире. После того как препарат был внедрен в практику здравоохранения, мы практически перестали сталкиваться со случаями неврологических осложнений. До 1980 г. применялась вакцина мозговая, и у нас было 20-25 случаев неврологических осложнений, но в наши дни этого уже нет.

Одним из основных требований к вакцине является безопасность. Не должно быть никакого несоответствия ни по физическим свойствам, ни по применению этих вакцин (если ампула имеет трещину, или если произошла разгерметизация). К чему приводят высказывания о том, что вакцинация может быть вредна? Мы хорошо помним, как в 1992 г. возникла массовая кампания против вакцинации от дифтерии, которая привела к тому, что заболело 12 тыс. человек, из них большое количество людей скончалось. Поэтому польза вакцинации несомненна.

Я хочу вам привести данные департамента Общественной информации ООН по наиболее смертельным инфекциям сегодня в мире. Корью заболевает ежегодно 30 млн. человек, умирает 900 тыс.; дизентерией - 100 млн. человек, смертность- 3 млн.; брюшным тифом заболевает 16 млн., умирает 500 тыс., гепатитом Б заболевает 50 млн., умирает более 2 млн. человек в год. Этот процесс можно остановить только с помощью вакцинации. Потому что некоторые инфекции, например, инфекция бешенства, не имеют никаких альтернативных методов лечения. А от инфекции бешенства погибает ежегодно 50-55 тыс. человек. Сегодня имеется от 7 до 15 случаев в год смерти людей от бешенства, а заражаются 470-500 тыс., из них 280-300 тыс. человек получают вакцину. С помощью этой вакцинации мы защищаем людей.

Ни в одной стране мира, никто не может отрапортовать, что у них есть абсолютно безопасная вакцина. К сожалению, это факт, и с этим мы считаемся. Конечно, при разработке нового препарата, при его внедрении, безопасность препарата - это первый параметр, с тем, чтобы предупредить возможные риски, которые могут быть. Рисков очень много, но, если мы возьмем официальную мировую статистику, например, в вакцинации против оспы, был один летальный случай на 300 тыс. человек. Конечно, не хотелось бы иметь этого одного случая, но 300 тыс. человек защищены. По-моему, это лучшее доказательство в пользу вакцинации.

Наш институт выпустил такую книгу: "Нужны ли людям прививки?". И каждый специалист, курирующий определенную инфекцию, дал историю вопроса. Это книга написана не для врачей, она написана для населения, т.е. что нужно делать, чтобы прививать ребенка. По каждой инфекции там приведена статистика: сколько осложнений, какие риски и т.д. Мы получаем рекламации на развитие каких-то необычных реакций, и проводится расследование каждого случая. Мы отслеживаем качество препарата, мы советуемся и с клиницистами. И когда мы говорим о том, что это осложнение не связано с вакцинацией, то мы даем стопроцентную гарантию, что это действительно так, это может быть связано с индивидуальными особенностями организма или какими-то другими причинами. Наша лаборатория, которая много лет занимается поствакцинальными осложнениями и реакциями, имеет огромный опыт. И более того, ВОЗ поручила нашему институту проводить специальные семинары по поствакцинальным осложнениям в странах СНГ.

Обвинять нас в том, что мы поддерживаем производителя, не получится, потому что национальный орган контроля никак не зависит от производителя. Есть доминирующие риски, и мы можем управлять этими рисками. Если ребенок аллергик, и его надо вакцинировать, вакцинацию проводят в условиях стационара - там, где есть реанимация и т.д. с тем, чтобы предупредить анафилактический шок. Есть другие доминирующие риски, о которых педиатры хорошо знают. Прививать надо, потому что ребенок в своей жизни будет сталкиваться с этими инфекциями: он пойдет в ясли, потом - в детский сад и т.д., и он постоянно будет окружен этими инфекциями. Как показывает опыт, если дети привиты, они, как правило, не болеют, и чем ребенок привит раньше, тем лучше. К тому же, если сроки прививания для ребенка прошли, то может возникнуть риск осложнения или необычной реакции.

Коварная инфекция

ПУЧКОВА Н.Г.: Грипп - очень коварный до сих пор непобежденный враг, он не знает границ, он поражает всех, независимо от пола, возраста и национальности. Эпидемия гриппа ежегодно наступает в каждой стране. Статистика говорит о том, что ежегодно бывает по разным оценкам от 27 до 40 млн заболеваний ОРЗ и гриппом. Т.е практически каждый седьмой-восьмой россиянин в течение года встречается с этими инфекциями. Эпидемия в осенне-зимний период поражает около 15 % населения - это общемировая статистика. Ущерб, который наносит эпидемия гриппа, составляет миллионы рублей. Но в последние годы у нас научились ценить эффективность вакцинации. Чем больше процент привитых людей, тем меньше размах эпидемии. У нас есть данные региональных специалистов, которые говорят об эффективности вакцинации. В качестве примера приведу одну публикацию из Татарстана: "Татаринформ" от 19 ноября 2007 г.: "Грипп ежегодно крадет из экономики Казани 500-600 млн. рублей. Начальник управления здравоохранения Казани говорит о том, что с тех пор, как заработал Национальный проект "Здоровье", включился в национальный календарь прививок и прошла массовая вакцинация, среди жителей значительно снизилась заболеваемость. Впервые в городе не было летальных исходов от этой болезни". Убеждают только результаты практического применения, когда свидетельствуют о реальном снижении заболеваемости.

История вакцины

С 2006 г., когда были внесены поправки в Закон об иммунопрофилактике, грипп был внесен в число инфекций, которые являются обязательными для вакцинации согласно национальному календарю прививок. Как вы знаете, в прошлом году в нашей стране начал работать национальный проект "Здоровье", и были выделены средства для обеспечения массовой вакцинопрофилактики. Это позволило изменить отношение к гриппу и включить его в национальный календарь прививок. Календарь охватывает, в первую очередь, группы риска, т.е. детей, пожилых людей или страдающих различными хроническими соматическими заболеваниями, кто должен быть защищен в первую очередь. Для них должны быть разработаны наиболее эффективные и безопасные прививки. В нашей стране есть такая вакцина - это "Гриппол", научная разработка коллектива ученых института иммунологии.

История противогриппозных вакцин начиналась и продолжается в России. Первой противогриппозной вакциной был ослабленный вирус. С тех пор появилось не только много знаний о структуре гриппа, а и технологические возможности для того, чтобы усовершенствовать эту вакцину. Потому что введение живой вакцины влечет за собой много опасностей. Конечно, со времен великого Пастера во многом изменились принципы подхода к безопасности вакцинации. Поэтому разработчики противогриппозных вакцин во всем мире пошли по пути дальнейшего совершенствования гриппозных вакцин. Они разделили и расщепили вирус, из него стали выделяться только отдельные его частицы, наиболее важные для формирования защитных антител в организме. Снижается количество белка, который вводится в организм. От всех зарегистрированных в мире гриппозных вакцин "Гриппол" отличает наличие в его составе иммуностимулятора - полиоксидония. Это единственная в мире вакцина, которая имеет в своем составе водорастворимый иммуностимулятор - вещество, которое помогает нашей иммунной системе выработать полноценный иммунный ответ, чтобы при встрече с реальным вирусом организм был защищен. Появился очень хороший профиль безопасности, который позволил эту вакцину рекомендовать к применению у детей, начиная с шести месяцев, у людей старше 60 лет, у людей с различными иммунодефицитами, с различными хроническими соматическими заболеваниями. Много лет понадобилось, чтобы пройти весь этот пусть от разработки до регистрации. Теперь вакцину применяют уже в течение 10 лет.

Всего девять стран мира, в т.ч. и Россия, производят противогриппозные вакцины. И Россия, которая ежегодно производит 25-30 млн. доз и защищает 15-20% своего населения, в первую очередь те группы риска, которые должны быть защищены, находится в относительно благополучном положении. Поэтому, если в первую очередь вакцинировать детей, то таким образом можно защитить и взрослых членов семьи. Так же, как ВОЗ, мы рекомендуем стратегию избирательной вакцинопрофилактики. Потому что любое, перенесенное в детстве, тяжелое заболевание и осложнение, которое может развиться после гриппа, накладывают отпечаток на всю последующую жизнь. Это не только грипп, это и краснуха, и другие заболевания.

Мы знаем, что вирус гриппа из-за своей высокой изменчивости, постоянно мутирует и что постоянно возникают новые штаммы. Поэтому универсальная вакцина остается пока еще предметом мечтаний всех разработчиков. Мы защищаем вакцину от штаммов, которые будут циркулировать в очередной эпидсезон. ВОЗ создала глобальную систему контроля за гриппом. В России тоже есть центр сотрудничества с ВОЗом - это Институт гриппа в Санкт-Петербурге. В течение эпидсезона он проводит контроль, мониторинг, наблюдение, выявление всех циркулирующих штаммов и всю информацию направляет в ВОЗ. ВОЗ объединяет эту информацию, анализирует и составляет прогноз. В феврале ВОЗ объявляет достаточно достоверный прогноз для всех производителей, какие три штамма будут наиболее актуальны на следующий эпидсезон. Как правило, штаммы, которые циркулируют в Южном полушарии, приходят потом в Северное полушарие. Производители вакцин получают от ВОЗа исходный вирусный материал, и начинается разработка вакцин. Все современные вакцины - трёхвалентные, т.е. защищают от трех, наиболее распространенных в данный эпидсезон, штаммов. Россия ежегодно получает новые штаммы от ВОЗа, из контрольного института, который находится в Лондоне, и начинается производство этих штаммов. К сентябрю-октябрю, когда начинается массовая иммунопрофилактика, Россия уже обеспечена своей собственной, эффективной и безопасной вакциной. Есть и другие импортные вакцины, и каждый может сделать выбор какой вакциной прививаться.

Контраргументы

ДАНИШЕВСКИЙ К.Д.: Существует интересная особенность: после того, как препарат или вакцина выпущены, через некоторое время патентные права на них не такие строгие. Соответственно, коммерческий интерес одного производителя, который вложился в производство, в разработку препарата, уменьшается. Появляются исследования, проведенные при меньшей финансовой зависимости от индустрии. Именно поэтому сейчас во многих странах отказались от прививки от туберкулеза - БЦЖ. Считается, что БЦЖ приносит больше вреда, чем пользы. К сожалению, когда производители говорят о вакцине, они говорят о какой-то мифической полной безопасности. В России это даже проконтролировать невозможно, т.к. система выявления (в особенности поздних осложнений приема любого медицинского препарата) примитивна. Раньше считалось с большей натяжкой, что для групп риска и для организованных коллективов граждан пенсионного возраста (речь идет о домах престарелых) вакцину гриппа имело смысл применять. Сейчас, спустя три года, накопив новые данные, ученые высказывают сомнения даже в том, что для этой группы риска вакцинация от гриппа приносит больше пользы, чем вреда. В то же самое время, в России масса тех вакцин, которые доказали свою эффективность, и которые активно применяются в других странах

Нужен хороший механизм общественного контроля, который позволял бы вести дискуссию. Нельзя превращать прививки в культ, все-таки это должно оставаться в рамках науки. В то же время, дискуссия по поводу основного набора, который входит в календарь прививок, можно считать временно завершенной, потому что доказательства их эффективности крайне сильны, и сомнений ни у кого не остается, что они необходимы. Пока этого общественного контроля не существует, можно только рекомендовать гражданам заниматься самообразованием и требовать информацию у врача. Желательно все это засвидетельствовать на бумаге, и если он какой-то риск не указал, то можно требовать от него ответственности. А до тех пор, пока врачи не начнут прибегать к этой форме информативного согласия, будут большие проблемы в судах, потому что если они, без согласия клиента либо не достаточно его проинформировав, получили какие-то осложнения, о которых его не предупредили, возникает вопрос - кто в этом виноват. Врач не имеет права делать выбор за пациента. В итоге, все равно, только пациент решает - что для него важно, что для него хорошо.

САВЕРСКИЙ А.В.: Врач должен руководствоваться принципом: "Не навреди". Когда мы говорим о вакцинопрофилактике, риск навредить достаточно высок. Я, как Президент Лиги пациентов, знаю о тех осложнениях, которые имеют дети, ставшие инвалидами с поражением центральной нервной системы, в основном после БЦЖ (туберкулез костей, и тяжелые поражения мозга). К нам обращаются десятки, а во Франции, например, ежегодно 15 тыс. человек жалуются в суды на осложнения в вакцинопрофилактике. У нас есть Постановление Правительства в соответствии с Законом об иммунопрофилактике, по которому соцорганы автоматически выплачивают определенное пособие этим людям. А за моральным вредом пациенты не идут в суды, моральный вред - это физически-нравственные страдания. Если он подал в суд, ему надо доказать причинно-следственную связь в суде между вакциной и наступившим заболеванием, что, на самом деле, довольно проблематично. Т.е. он должен победить систему здравоохранения в суде, а если проиграет, это может послужить поводом для того, чтобы ему отказали в соцпакете, который у него есть по Постановлению Правительства. Таким образом, Правительство дешево откупается от решения этой проблемы. Здесь нужны правовые механизмы, которых у нас пока нет.

Пандемия - миф или реальность?

Сейчас стоит вопрос о создании отдельной социальной программы по защите населения от гриппа, в которой будут участвовать ВОЗ, ведущие институты-разработчики - Институт вакцины и сывороток, Институт иммунологии, производители вакцин, потому что все заинтересованы в том, чтобы сохранить здоровье населения.

Очень важно помнить о том, что для применения противогриппозной вакцинации абсолютным противопоказанием является аллергия на куриный белок, это может вызвать анафилактический шок. Других абсолютных противопоказаний нет, есть только ограничения, связанные с общим состоянием здоровья.

В связи с возможным приближением пандемии (глобальной эпидемии - прим. ред.), о которой говорит сейчас весь мир, ВОЗ разработал план подготовки к пандемии, и каждая страна имеет свой национальный план, важной частью которого является проведение вакцинаций против сезонного гриппа. И ВОЗ, и российское Министерство здравоохранения серьезно этим озабочены.